愛知県名古屋市の内科、小児科、脳神経内科 熊沢医院


愛知県名古屋市の内科、小児科、脳神経内科 熊沢医院

〒456-0035
愛知県名古屋市熱田区白鳥2-12-12
TEL 052-671-1480
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問診表

問診表(成人用)


問診表(成人用)                                      熊沢医院    
 
当院をはじめて受診しましたか?                  はい  いいえ
当院をどこで知りましたか?  
(紹介:    ・近所なので・インターネット・タウンページ・その他:     )  
   
お名前                 
身長         cm   
体重         Kg (最近の変化: 増加・減少   Kg/1ヶ月 1年)  
   
現在の症状(診てもらいたいことは何ですか?)  
該当するものに○を付けて、必要なことがらを記入してください。  
   
1.大きな病気(手術・入院など)をしたことがありますか?  
ある方:病名・時期(            )             ある  ない
  ある  ない
2.食欲はありますか?                       ある  ない
   
3.便 通            回   
   
4.夜は眠れますか?                         眠れる  眠れない
     睡眠時間    約    時間  
     寝つきは良いですか?                   良い  悪い
   
5.アルコールは飲みますか?                    飲む  飲まない 
飲む方: 毎日・時々  種類       量        
   
6.タバコは吸いますか?                       吸う  吸わない
  吸う方: 1日に 約       
   
7.夜間に排尿に起きますか?                    起きる 起きない
   
8.薬や食べ物でアレルギーがでたことがありますか?  
ある方:具体的に(             )             ある  ない
   
9.採血・注射で気分が悪くなったことがありますか?  
ある方:具体的に(             )             ある  ない
   
10.月経は順調ですか?                        はい  いいえ
   
11.妊娠の可能性はありますか?                 ある  ない
   
12.ジェネリック医薬品を希望されますか?            はい  いいえ
   
13.領収書とは別に医療明細書の発行を希望されますか?   はい  いいえ



 

問診表(小児用)


問診表(小児用)                                      熊沢医院    
当院をはじめて受診しましたか?                  はい  いいえ
当院をどこで知りましたか?  
(紹介:    ・近所なので・インターネット・タウンページ・その他:     )  
   
お名前                 
体重      Kg (出生時体重:        g)  
集団生活:なし・あり(園名・学校名                )  
   
現在の症状(診てもらいたいことは何ですか?)  
該当するものに○を付けて、必要なことがらを記入してください。  
   
1.大きな病気(手術・入院など)をしたことがありますか?  
ある方:病名・時期(            )                ある  ない
かかったことのある病気に○を付けてください。  
(はしか・風疹・おたふくかぜ・みずぼうそう・インフルエンザ)  
   
2.食欲はありますか?                           ある  ない
   
3.便 通            回   
   
4.ひきつけ(けいれん)はありますか?                 ある  ない
   
5.薬や食べ物でアレルギーがでたことがありますか?  
ある方:具体的に(             )                ある  ない
   
6.アレルギーや体質の異常がありますか?  
ある方:具体的に(             )                ある  ない
   
7.今まで受けた予防接種に○をつけてください。  
ツベルクリン・BCG・ポリオ(1回・2回) 日本脳炎  
三種混合(DPT:1期 1 2 3・1期追加・2期)  
麻疹(はしか)・風疹・MR1期・MR2期・おたふく・みずぼうそう  
   
8.ご兄弟はいますか?                          いない  いる(   人)
   
9.飲めるくすりの種類は? ◎:好む ○:飲める ×:飲めない  
  こなぐすり(  )・シロップ(  )・錠剤(  )・カプセル(  )  
   
10.希望される解熱剤の種類は?                    坐 薬・こなぐすり・錠剤